Tratamiento de Nefritis por púrpura de Henoch-Schönlein infantil con MTC

Tratamiento de NefritisDandan Ding, Huimin Yan, Xiaofang Zhen, Traditional Chinese Medicine Department, Beijing Children’s Hospital affiliated to Capital Medical University, Beijing 100045, China

Resumen

OBJETIVO: Investigar el efecto curativo de las materias medicinales chinas para el tratamiento de nefritis dispersar el calor, promover la diuresis, nutrir el Riñón, y consolidar la sustancia basal en niños con nefritis por púrpura de Henoch-Schönlein (PHSN) con una acumulación interna de Humedad tóxica usando estudios controlados aleatorios de grandes muestras. Encontrar el mecanismo terapéutico y su ámbito de indicaciones.

MÉTODO: 186 niños con PHSN en total fueron divididos aleatoriamente en dos grupos: un grupo de tratamiento (n = 126) tratado con materias medicinales chinas para dispersar el calor y promover la diuresis y otro grupo control (n = 60) tratado con medicina occidental. El tratamiento se realizó por tres ciclos de 4 semanas de cada uno. Hemos registrado los cambios en el patrón de la micción de los pacientes, la proteína en la orina de 24 h, la serie de coagulación sanguínea, la inmunoglobulina y subgrupos de células T, y la mejoría en los síntomas principales. Hemos evaluado el alivio de los síntomas clínicos y la disminución de la proteinuria, hematuria y de otros índices analíticos. Finalmente, hemos analizado los pacientes que más respondían a este tratamiento tomando como referencia la relación entre el peso corporal del paciente y el efecto curativo.

RESULTADO: El síndrome de Humedad-Calor era mejorado en el grupo terapéutico, con una diferencia significativa en cuanto al porcentaje de eficacia total después de un tratamiento de 4 semanas (?2 = 13,5220; P = 0,0002) y del porcentaje de curación después de un tratamiento de 12 semanas (?2 = 6.3410. P = 0,0118), en comparación con el grupo control. El efecto curativo en el grupo terapéutico era mayor que el del grupo control, aunque no hubo diferencias estadísticas entre los dos grupos. El efecto curativo, después de un tratamiento de 4 semanas, en los pacientes del grupo terapéutico con un peso de 30 kg o inferior, teniendo en cuenta las manifestaciones de Medicina Tradicional China (MTC) y la proteinuria, fue significativamente mayor que el del grupo control. Sin embargo, no hubo diferencia estadística significativa entre los dos grupos en cuanto al efecto curativo sobre la hematuria y otros índices, después de un tratamiento de 12 semanas.

CONCLUSIÓN: La terapia para dispersar el calor, promover la diuresis, nutrir el Riñón, y consolidar la sustancia basal aplicando la MTC es efectiva en niños con el PHSN que está asociada a la acumulación interna de Humedad tóxica. La terapia es especialmente indicada en pacientes que pesan 30 kg o inferior. El efecto curativo se puede relacionar con la mejoría de la función inmune y de la coagulación sanguínea.

Palabras clave: PHSN; materias medicinales chinas; inmunología; niños; acumulación interna de Humedad-tóxica, dispersar el calor y promover la diuresis

 INTRODUCCIÓN

La púrpura de Henoch-Schönlein (PHS) es una enfermedad sistémica caracterizada por vasculitis leucocitaria de los pequeños vasos y sedimento de la inmunoglobulina A (IgA).1 Es fundamental para el pronóstico de PSH en pacientes adolescentes saber si el riñón está afectado.2 Cuando se presenta la insuficiencia renal, se denomina nefropatía por púrpura de Henoch- Schönlein (PHSN), que representa 78,9% de glomerulopatías secundarias en los niños.3 La enfermedad tiene una evolución larga con frecuentes recaídas que pueden conducir en casos graves a una nefropatía terminal.4

Según nuestra investigación anterior, pudimos observar que la receta prescrita por el profesor Pei Xueyi (Departamento de Medicina Tradicional China, del Hospital Infantil de Beijing afiliado a la Capital University of Medicine) para promover la diuresis, eliminar toxinas, nutrir el Riñón, y consolidar la sustancia basal, tiene un efecto curativo y es segura para el PHSN infantil.5-8

Por lo tanto, hemos realizado un ensayo controlado aleatorio con un muestra de gran tamaño para estudiar el efecto curativo de la prescripción sobre el PHSN. Otro objetivo era explorar las características patológicas y el efecto curativo sobre la acumulación interna de Humedad tóxica y encontrar las indicaciones y el mecanismo terapéutico. Este estudio podría proporcionar una posibilidad de disminuir los efectos secundarios, establecer criterios para el tratamiento, potenciar el efecto curativo, y mejorar el pronóstico de la terapia establecida para el tratamiento del PHSN.

MÉTODOS

 Criterios del diagnóstico

Los criterios del diagnóstico en la medicina occidental se establecen según las pautas más recientes para el diagnóstico y la clasificación del PHSN, publicados en la Guía del Estudio basado en la Evidencia para el Diagnóstico y Tratamiento de la Nefritis por Púrpura del 2009, en el Journal of Pediatrics China. Los criterios del diagnóstico según los síndromes de medicina tradicional china (MTC) se establecen en referencia a las normas para el diagnóstico del síndrome de la acumulación interna de Humedad- Calor, publicadas en el Principio para la Formación en la Investigación Clínica de Nuevos Medicamentos Chinos.10

Criterios de inclusión

Este ensayo para el tratamiento de nefritis fue aprobado por el comité de ética del Hospital Infantil de Beijing. Los representantes legales de todos los participantes presentaron su consentimiento informado escrito de acuerdo con la declaración de Helsinki. Se incluyeron a pacientes con edades de 5-16 años que cumplieron con los criterios del diagnóstico para la nefritis asociada a la púrpura en medicina occidental y la acumulación interna de Humedad- Calor en MTC. 10 días antes del inicio del ensayo se suspendió la administración de hormonas, ciclofosfamida, comprimidos de glicósidos de Tripterygium, mofetil micofenolato, y otros inhibidores inmunes.

Criterios de exclusión

Se excluyeron del estudio para el tratamiento de nefritis pacientes con proteinuria de 24 h ?3g/d y/o ?50mg/kg, insuficiencia hepática, renal, cardiaca y cerebral, u otra disfunción orgánica, o con un examen de orina anormal debido a una nefritis secundaria, hypercalcinuria, hiperuricemia, u otras enfermedades.

Aleatorización

Los pacientes fueron divididos aleatoriamente mediante una tabla de números aleatorios a un grupo de tratamiento y a otro grupo control con SAS 9.1.3 de software estadístico (versión 9.1.3, SAS Institute, Chicago, IL, EE.UU.).

 Tratamiento

Para este estudio sobre el tratamiento de nefritis, los pacientes del grupo terapéutico fueron tratados con la decocción de medicina china basada en una prescripción del profesor Pei Xueyi. Las materiales medicinales chinas fueron adquiridas y preparadas por el departamento farmacéutico del Hospital Infantil de Beijing. La decocción se toma vía oral, dos veces al día, 50 ml para los pacientes con un peso <20 kg o 100 ml para los pacientes con un peso ? 20 kg.

La receta se compone de: Fengweicao (Herba Pteridis Multifidae) 10-15 g, Yiyiren (Semen Coicis) 30 g, Kushen (Radix Sophorae Flavescentis) 10 g, Shiwei (Folium Pyrrosiae) 12 g, Daokoucao (Herba Achyranthis Asperae) 15-30 g, Baijiangcao (Herba Patriniae Scabiosaefoliae) 10 g, Lianqiao (Fructus Forsythiae Suspensae) 10 g, Chishao (Radix Paeoniae rubra) 10 g, Huangqi (Radix Astragali Mongolici) 10 g, Shanyao (Rhizoma Dioscoreae Oppositae) 15-30 g, Puhuang (polen Typhae) 15 g, Lianxu (Estambre Nelumbinis) 10 g, Dandouchi (semen Sojae Preperatum) 12 g, Chixiaodou (Semen Vignae Angularis) 30 g, y Qianshi (Semen Euryales) 20 g. La decocción dispersa Humedad-Calor, nutre el Riñón, y consolida la sustancia basal.

Los pacientes con hematuria en el grupo control tomaron dipiridamol vía oral (producido por Tianjin Lisheng Pharmaceutical Co. Ltd. Tianjin, China), a una dosis de 3-5 mg / kg / d. Los pacientes con hematuria y proteinuria tomaron dipiridamol y captopril vía oral (producido por Sino-US Shanghai Shiguibao Pharmaceutical Co. Ltd., Shanghai, China), 1-2 mg / kg / d. Los pacientes fueron tratados durante tres ciclos terapéuticos consecutivos, de 4 semanas de duración por ciclo. Si el estado del paciente no se mejoró o bien se agravó después de un ciclo terapéutico, se suspendió el tratamiento y el tratamiento se consideró ineficaz.

Ítems y métodos de observación

Los índices observados eran un análisis de orina normal, el sedimento urinario, la proteinuria de 24 h, los índices inmunológicos celulares y humorales, y los parámetros de la coagulación sanguínea. Los puntajes totales de los síntomas principales y secundarios, los signos, la lengua, y el estado del pulso relacionados con el síndrome de la acumulación interna de Humedad- Calor fueron registrados después de 1, 4 y 12 semanas de tratamiento.

Los criterios para la mejoría de los síndromes de MTC y la valoración del efecto curativo fueron elaborados en referencia al Principio de la Formación para la Investigación Clínica en las Nuevas Drogas Chinas y de la Experiencia Clínica.

Métodos estadísticos

Se utilizó el software estadístico SAS (Vers. 9.1.3, SAS Institute, Chicago, IL, EE.UU.) para el análisis estadístico. P <0,05 fue considerado como estadísticamente significativo. La prueba ?2, la probabilidad precisa de Fisher y el test de rango de Wilcoxon se utilizaron para procesar los datos cualitativos. La prueba t fue utilizada para los datos cuantitativos que se ajusten a una distribución normal, y se utilizó la prueba de rangos para datos cuantitativos que no se ajusten a una distribución normal. El coeficiente de correlación por rangos de Spearman se aplicó para el análisis de la relatividad.

 RESULTADOS DEL ESTUDIO PARA EL TRATAMIENTO DE NEFRITIS

Datos generales

Ciento ochenta y seis sujetos hospitalizados en el departamento de MTC del Hospital Infantil de Beijing de enero 2010 a junio 2012 fueron divididos aleatoriamente en un grupo terapéutico (126) y un grupo control (60).Tres pacientes (2,38%) del grupo de tratamiento y cuatro (6,67%) del grupo control fueron excluidos por abandonar el estudio dejando 123 en el grupo de tratamiento y 56 en el grupo control. Había 5 pacientes con hematuria, 39 pacientes con proteinuria, y 135 pacientes con hematuria y proteinuria.

No se encontraron diferencias estadísticas (P> 0,05) en cuanto la edad, el sexo, el curso de la enfermedad, la puntuación total de los síndromes de MTC, proteinuria de 24 h o hematuria, entre los dos grupos.

Análisis del efecto curativo

El efecto curativo sobre los síndromes de MTC en el grupo terapéutico fue mejor que el del grupo control. Había una diferencia estadística en el porcentaje de eficacia total del tratamiento después de 4 semanas (?2 = 13,5220, P = 0,0002) y el porcentaje de curación del tratamiento después de 12 semanas entre los dos grupos (?2 = 6.3410, P = 0.0118).

El efecto de curación clínica y el efecto curativo de la hematuria en el grupo terapéutico eran mejores que los del grupo control. Sin embargo, no había diferencia estadística en relación con el porcentaje de control y de eficacia entre los dos grupos.

La proteinuria después del tratamiento de 4 y 12 semanas en los dos grupos fue significativamente menor que la de antes del tratamiento. El efecto curativo en el grupo de tratamiento fue mayor que en el grupo de control. Sin embargo, no hubo una diferencia estadísticamente significativa en el porcentaje de control y de eficacia entre los dos grupos.

Análisis de subpoblación receptiva

Para seguir estudiando la subpoblación idónea para recibir esta terapia, se analizó el efecto curativo en pacientes que pesaban ? 30 kg. Entre los 62 pacientes del grupo de tratamiento había 39 niños y 23 niñas. Entre los 22 pacientes en el grupo control había 17 niños y 5 niñas. No se encontraron diferencias estadísticas (P> 0,05) en la edad o el sexo entre los dos grupos.

El efecto curativo se evaluó en relación con los síndromes de MTC, el efecto clínico, la proteinuria, y hematuria de pacientes con peso de ? 30 kg. Después de un tratamiento de 4 semanas, el porcentaje de eficacia de los síndromes de MTC (P = 0,0096), el porcentaje de curación (P = 0,0108) y el porcentaje de eficacia (P = 0,0413) sobre el efecto clínico, así como el porcentaje de curación sobre la proteinuria (P = 0,005) en el grupo de tratamiento fueron significativamente mejores que aquellos en el grupo control. No había diferencias estadísticamente significativas entre los ítems restantes. Después de un tratamiento de 12 semanas, no hubo diferencias estadísticas en diferentes índices del efecto curativo entre los dos grupos.

Análisis de los índices de la inmunidad y de la coagulación sanguínea

Se muestra una mejoría de la inmunoglobulina de la serie (Ig). La IgA de los niños con PHSN excede el valor de referencia normal (0,7-2,3 g / L) y disminuye significativamente hacia normal después del tratamiento en ambos grupos (p <0,0001 en el grupo experimental y P <0,0003 para el grupo de control). IgG, IgM, e IgE de los pacientes estaban dentro de los valores normales. En el grupo de tratamiento, la IgE era significativamente inferior después del tratamiento que antes del tratamiento (P <0,0011). En el grupo control, la IgE no mejoraba después del tratamiento. No hubo diferencias estadísticas en diversos ítems entre los dos grupos.

La mejoría de la IgE se podría relacionar con el efecto curativo sobre la hematuria. También existe una mejoría en los subgrupos de linfocitos T .

El número total de los subgrupos de linfocitos T (CD3) y las células muertas de forma natural (NK-C) de los pacientes en el grupo de tratamiento se incrementaron y los linfocitos B (BC) se disminuyeron después del tratamiento de 12 semanas, con una diferencia estadística significativa entre antes y después del tratamiento. La NK-C aumentó y BC disminuyó en el grupo control, con una diferencia estadística antes y después del tratamiento. No hubo diferencia estadística entre los dos grupos.

Los valores basales de D-dímero (D-D) en ambos grupos excedieron el valor referencial normal (0,01-0,50 ?g/ ml). El D-D después del tratamiento en el grupo de tratamiento se redujo significativamente. El fibrinógeno en los dos grupos después del tratamiento de 12 semanas se redujo significativamente. Después del tratamiento, el tiempo de protrombina (TP) se redujo significativamente (P <0,0001) en el grupo de tratamiento, pero no mostró cambios obvios en el grupo control. La relación entre la mejoría del índice de la coagulación sanguínea y el efecto curativo indican que la reducción del fibrinógeno se relaciona positivamente con la proteinura con coeficiente relativo 0,23 y P = 0,035.

DISCUSIÓN

Actualmente no existen tratamientos específicos con pocos efectos secundarios para tratar la nefritis por púrpura en los niños, un tipo de nefritis secundaria. En nuestros estudios anteriores sobre la distribución de los tipos de MTC en la nefritis por púrpura infantil, se observó que los niños sufren principalmente de PHSN asociado a la acumulación interna de Humedad tóxica en la etapa inicial. La Humedad-Calor se relaciona con la nefropatía debido a la reacción inmune.11 La patogénesis de la nefropatía en MTC se caracteriza por la insuficiencia de Riñón debido a Humedad-Calor, un factor importante que causa y agrava el daño renal. La nefropatía implica que la reacción inmune se produce continuamente, mientras que su disminución alivia la reacción inmune.

Profesor Xueyi Pei afirma que el origen del PHSN infantil es la insuficiencia de Bazo y Riñón y el estancamiento de Humedad-Calor, y sus manifestaciones son la insuficiencia de Qi de Pulmón y la invasión por patógenos. La fase aguda de PHSN, que se manifiesta como un exceso de Humedad-Calor y hemorragia asociada al Calor sanguíneo, es un síndrome de exceso y calor.

Un curso largo de la enfermedad se manifiesta como un daño más avanzado de Bazo y Riñón y la estasis sanguínea pertenece al síndrome de insuficiencia y estasis. En base a la teoría de la MTC mencionada anteriormente, el PHSN en niños es causado principalmente por Humedad- Calor y perjudicará aún más a Bazo y Riñón.8 Según la patogénesis del PHSN, el tratamiento consiste en eliminar el calor, promover la diuresis, nutrir el Riñón, y consolidar la sustancia basal. Considerando las características fisiológicas y patológicas de los pacientes infantiles, fueron seleccionados las materias medicinales que purgan ligeramente y nutren para reforzar la resistencia del cuerpo y eliminar los factores patógenos.

En este estudio se utilizaron materias medicinales chinas para tratar el síndrome de Humedad- Calor. Después del tratamiento de 4 y 12 semanas, la disminución evidente en la puntuación total asociada a Humedad-Calor confirma que las drogas chinas tienen un buen efecto curativo en aliviar los síndromes y signos de Humedad- Calor en la fase aguda (menos de 4 semanas) de la enfermedad. Desde la teoría de la MTC, se considera que la acumulación de Humedad puede afectar la función de Bazo y que la insuficiencia de Qi del Bazo provoca una deficiente absorción de nutrientes. Este estudio muestra que después de un tratamiento de 4 semanas, el porcentaje del control clínico de la proteinuria en el grupo de prescripción china es mucho mayor que el del grupo de la medicina occidental. Además, el efecto curativo sobre la hematuria es menos obvio que el sobre la proteinuria debido a que la terapia podría responder mejor a la patogénesis de la proteinuria y no tanto a la hematuria. Se cree que la hematuria es causada principalmente por la obstrucción de colaterales por estasis y calor. La terapia pone más énfasis en eliminar Humedad-Calor y resta menos importancia a eliminar el calor sanguíneo, activar la circulación sanguínea, o eliminar la estasis sanguínea. Sin embargo, esto puede dejar claro que la acumulación interna de Humedad-Calor es el síndrome principal de la etapa inicial del PHSN infantil. Con un tratamiento prolongado, la mejoría en la puntuación total de los síndromes y el porcentaje de eficacia total de proteinuria y hematuria eran mayores en el grupo de la prescripción china. Eso indica que la acumulación interna de Humedad-Calor es la causa principal de la enfermedad prolongada y que la terapia de dispersar el calor, promover la diuresis, y eliminar el calor sanguíneo deben ser adoptadas durante todo el tratamiento.

La disfunción inmunológica en pacientes con PHSN infantil se manifiesta como reducción de los niveles de CD3, CD4, y NK-C, y la función inmunológica celular disminuida. Estos cambios provocan una deficiente inhibición de factores inflamatorios en las células, la activación anormal de los linfocitos B, hiperfunción inmunológica de los fluidos corporales, la secreción de IgA, formación de IgA como un compuesto inmunológico principal depositado sobre la pared vascular renal, y cambios inflamatorios en los vasos sanguíneos. 15-18 Además, en niños afectados por PHSN la IgE se incrementa de forma evidente y se produce una reacción alérgica.19 Este estudio encontró que hay una diferencia estadística en la disminución de IgA, IgE, y las células B y en el aumento de CD3 y NK-C después del tratamiento en los dos grupos. Los cambios en el grupo terapéutico eran más obvios que aquellos del grupo control. La mejoría de la IgE se puede relacionar con el efecto curativo sobre la hematuria, indicando que el tratamiento podría mejorar la inmunidad celular y humoral. Por otra parte, el mejor efecto curativo en el grupo de la prescripción china se puede relacionar con la regulación más eficaz de la función inmune.

Este estudio ha confirmado que se presentan una hiperfibrinólisis secundaria y una hipercoagulabilidad en la fase aguda de PHSN 20,21 y que la fibrinólisis secundaria (FIB) y la trombosis dañarán aún más el riñón. Los niveles más altos de D-D son un importante marcador de la hipercoagulabilidad y hiperfibrinolisis. Cuanto más alto sea el nivel de FIB y D-D y cuanto más temprano el daño a los riñones, peor será el pronóstico. 22 La materias medicinales chinas para activar la sangre pueden mejorar la hipercoagulabilidad y reducir las proteínas en pacientes con PHSN infantil. 23-25 Además, la prescripción para eliminar Humedad puede reducir significativamente el nivel de D-D y fibrinógeno y mejorar la fibrinólisis y la hipercoagulabilidad. También se sostiene que la reducción de fibrinógeno está positivamente relacionada con el efecto curativo sobre la proteinuria, de acuerdo con la relación positiva entre el nivel de FIB en el plasma y la excreción de proteínas en la orina de 24 h como se ha confirmado en estudios anteriores.26

Este estudio indica que la receta para dispersar el calor, promover la diuresis, nutrir el Riñón, y consolidar la sustancia basal es una terapia efectiva para tratar a pacientes con PHSN infantil con acumulación interna de Humedad-Calor. El tratamiento puede mejorar el síndrome de Humedad tóxica, reducir la proteinuria y hematuria, regular la función inmune, mejorar la hipercoagulabilidad y la hiperfibrinólisis, y evitar los efectos secundarios de la medicina occidental. Después del tratamiento durante 4-12 semanas, la mejora del estado patológico permaneció estable y los pacientes no tuvieron reacciones adversas obvias.

La terapia es especialmente adecuada para el tratamiento de la proteinuria en niños con PHSN. La terapia tiene un mejor efecto curativo en los niños menores de 13 años que pesen menos de 30 kg, porque cuanto mayor esté el niño, más frecuentes son la recaídas, y más grave la enfermedad. La gravedad del estado causa más disfunción renal27 y el PHSN se vuelve más difícil de tratar. El pobre efecto curativo en niños mayores con más peso corporal se podría relacionar con la dosis insuficiente de la prescripción de medicina china. Por lo tanto, es necesario seguir explorando en la cuestión de la dosis de las materias medicinales chinas y establecer un estándar específico para el tratamiento para facilitar la divulgación y aplicación de la MTC.

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Artículo por gentileza  de: www.mtc.es

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  1. mayo 7, 2014

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