Da Cheng Qi Tang para la Motilidad Gastrointestinal

Da Cheng Qi Tang para la Motilidad Gastrointestinal en postoperatorio de Cáncer Esofágico

Resumen

OBJETIVO: Investigar los efectos clínicos de Da Cheng Qi Tang modificado (DCQT) en la estimulación de la motilidad gastrointestinal en pacientes con cáncer de esófago después de la operación.Da Cheng Qi Tang para la Motilidad Intestinal en postoperatorio de Cáncer Esofágico

MÉTODOS: Sesenta pacientes con cáncer de esófago postoperatorios fueron admitidos y asignados aleatoriamente al grupo de tratamiento modificado o el grupo control (30 pacientes en cada grupo). A los pacientes en el grupo de tratamiento se les dio DCQT en forma de decocción y administrado a través del tubo nasoyeyunal con una dosis de 150 ml. La motilidad gastrointestinal se evaluó mediante el registro de tiempo para la recuperación de los ruidos intestinales, flato, defecación, y la cantidad total de drenaje gástrico durante los tres primeros días del postoperatorio. La motilina en plasma (MTL) y el péptido intestinal vasoactivo (VIP, por sus siglas en inglés) se midieron una hora antes y tres días después de la cirugía.

RESULTADOS: En comparación con el grupo control, los lapsos de tiempo hasta el primer sonido intestinal, flato, y la defecación fueron significativamente más cortos y había menos de drenaje gástrico en el grupo de tratamiento (P <0,01, P <0,01, P <0,01 y P <0,05, respectivamente). En el grupo de tratamiento, la MTL plasmática postoperatoria fue significativamente mayor (P <0,01) y VIP fue significativamente menor que los índices en el grupo de control (P <0,05). No había ninguna diferencia encontrada en MTL o VIP desde antes a después de la operación en el grupo de tratamiento (P> 0,05). La MTL fue significativamente menor y VIP fue mayor después de la operación en el grupo de control, en comparación con antes de la cirugía (P <0,01).

CONCLUSIONES: La DCQT modificada mejoró de forma eficaz la disminución de la motilidad gastrointestinal en pacientes con cáncer de esófago postoperatorios aumentando la MTL y reduciendo el VIP.

Palabras clave: Da Cheng Qi Tang modificado; Resección del cáncer de esófago; Motilidad gastrointestinal; Infusión nasoyeyunal

INTRODUCCIÓN

El cáncer de esófago es una enfermedad común cuya morbilidad está aumentando cada año. Cada año cerca de 200 000 personas mueren de cáncer de esófago, lo que lo convierte en la octava causa principal de morbilidad y la sexta causa de mortalidad en todo el mundo1. La cirugía precoz es el tratamiento principal para el cáncer de esófago. Sin embargo, tiende a inducir la disfunción gastrointestinal temporal que se caracteriza por distensión abdominal, dolor de estómago, náuseas, vómitos, ruidos intestinales débiles, y el retraso en la defecación.

En algunos casos, pueden producirse parálisis gástrica aguda e íleo paralítico, lo que podría causar la muerte. Lee et al2 informaron que 50% de los pacientes con esofagectomía mostraron un retraso significativo del vaciado gástrico en la etapa temprana después de la cirugía.

Estos trastornos prolongan la recuperación, aumentan el malestar, y aumentan los costos de la hospitalización debido a días adicionales de recuperación3. Por lo tanto es importante promover la motilidad gastrointestinal después de la cirugía en los pacientes afectados para disminuir las complicaciones y mejorar el pronóstico. La etiología de la disfunción gastrointestinal postoperatoria no está clara y se atribuye a varios mecanismos. Los mecanismos pueden incluir una inhibición de la entrada simpática4, lesiones o desconexión del nervio vago5, liberación de hormonas6 o neurotransmisores4, efectos de la anestesia o analgésicos7,8 de presión negativa en la cavidad torácica, el estrés psicológico como la ansiedad y la tensión9-11 o reacciones inflamatorias12.

Varios métodos han sido utilizados para promover la motilidad gastrointestinal en el entorno clínico, sin mucho éxito.

La gestión actual de recuperación de la motilidad gastrointestinal después de la cirugía de cáncer de esófago utiliza la medicina occidental, lo que incluye sonda gástrica postoperatoria permanente de rutina, descompresión gastrointestinal continua, ayuno, apoyo nutricional postoperatorio, lavado gástrico con una solución de agua salada caliente y, el uso de agentes pro cinéticos. Sin embargo, los tratamientos a menudo son caros y tienen complicaciones frecuentes. Por lo tanto, se estudia cada vez más la medicina tradicional china que es poco invasiva y económica y que puede estimular la recuperación de la función gastrointestinal.

Da Cheng Qi Tang (DCQT), documentado por primera vez en la farmacopea clásica de MTC Tratado de la fiebre13 es una receta de fitoterapia compuesta por cuatro hierbas o componente minerales – Dahuang (Radix et Rhizoma Rhei), Mangxiao (Natrii Sulfas), Houpo (Cortex Magnoliae officinalis) y Zhishi (Fructus Aurantii immaturus). DCQT se ha utilizado para tratar trastornos gastrointestinales desde más de mil años. Este estudio tenía como objetivo investigar los efectos clínicos y los mecanismos de DCQT administrado vía sonda nasoyeyunal sobre la motilidad gastrointestinal en pacientes posoperatorios con cáncer de esófago.

MATERIALES Y METODOS

Pacientes

Los pacientes fueron reclutados en el departamento de cirugía torácica del Hospital Provincial de Shandong del Cáncer. Los pacientes que cumplieron con todos los siguientes criterios fueron reclutados en este estudio: rango de edad de 18 a 75 años, diagnóstico firme y resección de cáncer de esófago según las directrices de la NCCN14, alimentación enteral postquirúrgico se realiza a través de una sonda nasogástrica y el cumplimiento del tratamiento.

Los pacientes que conformaron con uno de los siguientes criterios fueron excluidos: una anastomosis intestinal existente después de la cirugía, alergias, mal cumplimiento indicado mediante la toma de menos de 80% o más del 120% de la medicación prescrita o la toma de otro medicamento u otro tratamiento que estimula la función gastrointestinal.

De marzo a julio de 2010 sesenta pacientes fueron seleccionados y numerados consecutivamente según la fecha de admisión. Los pacientes fueron divididos aleatoriamente en un grupo de tratamiento y un grupo de control con 30 pacientes en cada uno, mediante una tabla de números aleatorios. En el grupo de tratamiento, hubo 23 varones y 7 mujeres de una edad media de 60,2 ± 3,5 años (rango 49-67 años). En el grupo de tratamiento, 9 pacientes fueron sometidos a una anastomosis intratorácica y 21 fueron sometidos a una anastomosis cervical. En el grupo control, hubo 24 hombres y 6 mujeres con una edad media de 59,7 ± 7,3 años (rango 42- 77 años). El grupo de control tenía 6 pacientes sometidos a anastomosis intratorácica y 24 que se sometieron a la anastomosis cervical. No hubo diferencias significativas entre los grupos de tratamiento y de control en el sexo, edad o el abordaje. Este estudio clínico fue aprobado por el Comité de Ética Médica y de Ensayo Clínico en Humanos, y se llevó a cabo de acuerdo con las directrices de la Declaración de Helsinki. Todos los participantes fueron debidamente informados y dieron su consentimiento.

Preparación de DCQT modificado

Una sola dosis de DCQT modificado consistía en 10 g de Dahuang (Radix et Rhizoma Rhei), 5 g de Mangxiao (Natrii Sulfas), 15 g de Houpo (Cortex Magnoliae officinalis), 15 g de Zhishi (Fructus Aurantii immaturus), 15 g de Danggui (Radix Angelicae Sinensis), 15 g de Huangqi (Radix Astragali Mongolici), 15 g de Chishao (Radix Paeoniae rubra), y 10 g de Wuyao (Radix Linderae). Las hierbas secadas al aire se adquirieron en el Departamento del Hospital Afiliado de la Shandong Universidad de Medicina Tradicional China de Farmacia (Shandong, China). Todas las hierbas, excepto Mangxiao (Natrii Sulfas), se dejaron en remojo   n 500 ml de agua fría durante 1 h. Radix et Rhizoma Rhei se puso en remojo por separado. Las materias medicinales fueron cocidas a fuego lento durante 15 minutos. Después, se añadieron Radix et Rhizoma Rhei y 200 ml de agua fría y se filtró para obtener la decocción. Finalmente, Mangxiao (Natrii Sulfas) fue disuelto en la decocción y se concentró la solución hasta obtener 150 ml de decocción preparada, que se guardaron en una bolsa a 4ºC.

Tratamientos

Todos los pacientes fueron sometidos a una resección del cáncer de esófago y anastomosis esófago-estómago (anastomosis intratorácica o anastomosis cervical). Después de la cirugía, todos los pacientes recibieron terapias de rutina, incluyendo el ayuno, descompresión gastrointestinal, antibióticos, y nutrición enteral. Cada paciente en el grupo de tratamiento recibió una dosis única diaria de 150 ml DCQT en la mañana del primer, segundo, y tercer día después de que la primera nutrición enteral fue proporcionada 4 h después de la cirugía. La decocción fue administrada a través de un tubo de alimentación nasoyeyunal a 37ºC, medido mediante el termostato de infusión a una velocidad de 80-100 gotas por minuto.

El mismo régimen se siguió en los controles, excepto que DCQT modificado fue reemplazado por 150 ml de solución salina normal. No se dio a ninguno de los grupos otro medicamento que pudiera afectar la motilidad gastrointestinal. Durante la infusión, todos los pacientes fueron observados de cerca por los efectos adversos tales como diarrea, dolor de estómago o distensión abdominal.

Métodos experimentales

Se registró el tiempo que transcurrió hasta la restauración de flatos, defecación, y los sonidos intestinales después de la cirugía. La restauración del sonido intestinal fue definida como al menos tres sonidos intestinales evidentes por minuto, calculado por un período de auscultación de tres minutos de duración cada 2 h. Se registró la cantidad total de drenaje gástrico en los 3 días después de la cirugía. Se midieron las concentraciones plasmáticas de motilina (MTL) y del péptido intestinal vasoactivo (VIP) tomando muestras de sangre venosa en ayunas, 1 h antes y 3 días después de la cirugía (en la mañana del cuarto día) por separado, con tubos de ensayo que contienen 40 l de trasilol y 30 l de ácido etilendiamina tetra acético disódico (EDTA). Las muestras se centrifugaron inmediatamente a 3.000 rpm (1500 x g) y 4 ºC durante 10 min y el suero separado fue almacenado a -80ºC para su posterior análisis. Antes de la medición, el plasma criopreservado fue descongelado a temperatura ambiente y centrifugado a 3000 rpm y 4ºC durante 5 min para el radioinmunoensayo, con un instrumento inteligente de medición de ?-radioinmunoensayo. El kit de radioinmunoensayo fue suministrado por la Beijing Puerweiye Biotecnology Company (Pekín, China). El aparato inteligente SN-695B-? de radioinmunoensayo era producto de First Ring Instruments Factory afiliada al Shanghai Institute of Nuclear Research (Shanghai, China).

Análisis estadístico

Se utilizó el software SPSS 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.) para el análisis de datos. Los datos fueron expresados como media ± desviación estándar. Se realizaron las pruebas t para las diferencias entre los grupos. P <0,05 fue considerado significativo.

RESULTADOS

La restauración de flatos, defecación, y los sonidos intestinales en el grupo de tratamiento se produjo mucho más rápidamente que los del grupo de control. Hubo significativamente menos drenaje total en el grupo de tratamiento que en el grupo de control. Entre todos los participantes, sólo una mujer en el grupo de tratamiento tuvo diarrea al final del cuarto día, quien se recuperó rápidamente después de suspender la terapia.

No hubo diferencia significativa de MTL en plasma o las concentraciones preoperatorias de VIP entre los grupos de tratamiento y de control (P> 0,05 y P> 0,05). La MTL postoperatoria fue significativamente más alta y el VIP postoperatorio fue significativamente más bajo en el grupo de tratamiento en comparación con el grupo control (P<0,01; P<0,05). No se encontraron diferencias significativas en la MTL o el VIP entre antes y después de la cirugía en el grupo de tratamiento (P> 0.05, P> 0,05). Sin embargo, la MTL postoperatoria fue significativamente inferior y VIP fue significativamente más alto que los valores preoperatorios en el grupo de control (P <0,05, P <0,05).

DISCUSIÓN

Según la teoría de la medicina tradicional china, la disminución de la motilidad gastrointestinal en pacientes con cáncer de esófago en el  postoperatorio es el resultado del estancamiento de Qi y Sangre y los desequilibrios de los órganos Zang y Fu (es decir, Pulmón, Bazo, Riñón, Corazón, Estómago, Intestino Delgado e Intestino Grueso). Por lo tanto, el tratamiento de la medicina tradicional china tiene como objetivo eliminar la estasis para promover el flujo de Qi y activar la circulación sanguínea, restablecer los órganos Zang y Fu, y purgar y dispersar las toxinas y el exceso de calor. DCQT se compone principalmente de Dahuang (Radix et Rhizoma Rhei), Mangxiao (Natrii Sulfas), Houpo (Cortex Magnoliae officinalis), y Zhishi (Fructus Aurantii immaturus). La decocción desbloquea el Qi obstruido en el interior y purga el calor para mejorar el movimiento intestinal. Dahuang (Radix et Rhizoma Rhei)15-17 y Mangxiao (Natrii Sulfas)18 disipan el exceso de calor interno y las toxinas, ablandan masas duras y purgan y limpian el tracto gastrointestinal. Sin embargo, los pacientes con cáncer de esófago en el postoperatorio suelen ser débiles y presentar insuficiencia de Qi y de Sangre, por lo que la purgación debe ser moderada. Por lo tanto, se bajaron los medicamentos catárticos Dahuang (Radix et Rhizoma Rhei) de 12 g a 10 g y Mangxiao (Natrii Sulfas) de 9 g a 5 g. DCQT también incluye Houpo (Cortex Magnoliae) para activar la circulación de Qi, eliminar la Humedad, y aliviar la dispepsia. Zhishi (Fructus Aurantii immaturus) elimina la flema y la estasis, 19 y Danggui (Angelica sinensis) nutre y activa la Sangre, alivia el dolor, y lubrica y tonifica el intestino.

Huangqi (Radix Astragali Mongolici) es añadido a DCQT para tonificar el Qi y ascender el Yang20 Chishao (Radix Paeoniae Rubra) se añade para despejar el calor, enfriar la Sangre, y eliminar la estasis para aliviar el dolor21. Finalmente, Wuyao (Radix Linderae) es utilizada para promover la circulación de Qi y aliviar el dolor22,23. Además del efecto farmacológico de las hierbas, los monosacáridos, polisacáridos, y electrolitos contenidos en la decocción también proporcionan nutrientes para la mucosa gastrointestinal. En general, DCQT desbloquea el Qi obstruido en el interior y nutre los órganos Zang y Fu, sobre en pacientes que acaban de someterse a una cirugía mayor.

Hemos encontrado que DCQT mejoró notablemente el estado postoperatorio del paciente como se demuestra en los síntomas clínicos y los índices de laboratorio. El flato, defecación, y los sonidos intestinales fueron restaurados mucho más rápidamente en el grupo terapéutico que en el grupo control. Mientras tanto, el drenaje gástrico se aplicó significativamente menos en el grupo de tratamiento comparado con el grupo control. Por lo tanto, DCQT modificado mejora la motilidad gastrointestinal después de la cirugía, lo cual es consistente con otros estudios24-27. Entre todos los pacientes tratados, sólo una mujer tuvo diarrea en el cuarto día que se recuperó poco después de interrumpir el tratamiento DCQT. Esto sugiere que el tratamiento DCQT es relativamente seguro, pero la dosis específica para las personas debe investigarse más.

La motilidad gastrointestinal es modulada por varias hormonas. MTL, una hormona polipéptica que contiene 22 aminoácidos, es secretada por las células endocrinas M y actúa en los receptores de la motilina para promover la motilidad gastrointestinal mediante la estimulación de la migración de fase compleja mioeléctrica III y la producción de pepsina28-30. Estudios31,32 han demostrado que los agonistas del receptor de motilina mejoraron la dispepsia funcional aumentando el nivel de la motilina plasmática. Lu et al 33 encontraron que los niveles de MTL en plasma en pacientes con cáncer de esófago preoperatorios fueron más altos en comparación con las personas normales, y los niveles de MTL aumentaron gradualmente con el desarrollo de cáncer. En este estudio no se encontraron diferencias en los niveles de MTL entre los pacientes con cáncer de esófago y los pacientes sanos. Esto puede deberse a que los pacientes tenían cáncer del esófago en etapas tempranas, o el reducido tamaño de la muestra era demasiado pequeño.

Los resultados experimentales indican que el nivel postoperatorio de MTL en plasma fue significativamente mayor en el grupo de tratamiento que en el grupo control, pero no hubo una diferencia significativa entre los dos grupos antes de la cirugía. El nivel postoperatorio de MTL fue significativamente menor que el nivel preoperatorio en el grupo control, pero no en el grupo de tratamiento. Estos resultados de la MTL indican que la motilidad gastrointestinal se recuperó antes en el grupo terapéutico.

VIP, un polipéptido de 28 aminoácidos que actúa en los receptores acoplados a la proteína G en el tracto gastrointestinal34 induce la relajación del músculo liso intestinal, estimula la secreción de bicarbonato y agua, e inhibe la secreción de ácido gástrico y pepsina35. Un estudio en animales encontró que VIP tiene un efecto inhibidor sobre la motilidad gastrointestinal y el vaciamiento gástrico29. En este estudio, el VIP fue significativamente inferior en el grupo de tratamiento comparado con el grupo de control después de la operación, mientras que no hubo diferencia significativa entre los dos grupos antes de la cirugía. El nivel de VIP plasmático fue significativamente mayor, después de la cirugía en el grupo de control, pero no en el grupo de tratamiento. Por lo tanto, la motilidad gastrointestinal postoperatoria fue suprimida en el grupo de control, pero no el grupo de tratamiento. DCQT promovió la motilidad gastrointestinal después de la resección del cáncer de esófago mediante la mejora de la MTL y la reducción del VIP, que está conforme a un estudio previo36.

Los estudios han demostrado que hay varios enfoques para la administración DCQT, incluyendo la administración oral, enema, o la administración nasal27,37-41, encontramos que la administración nasal a través del tubo nasoyeyunal puede ser superior debido a la mayor tolerancia, al menor riesgo de reflujo, y una absorción más rápida.

CONCLUSIONES

DCQT activó significativamente la motilidad gastrointestinal en pacientes con cáncer de esófago postoperatorios mediante la mejora de la MTL y la reducción del VIP. Sin embargo, el tamaño de la muestra fue pequeño. Es necesario realizar más investigaciones a nivel molecular para estudiar el mecanismo, determinar las dosis apropiadas de DCQT, y evaluar la seguridad de esta decocción.

Autores: Xu Zejun, Department of Geriatric Internal Medicine, Sichuan Academy of Medical Science & Sichuan Provincial People’s Hospital, Chengdu 610072, China Xu Cuiping, Chu Liangliang, Qianfoshan Hospital, Shandong University, Shandong Provincial Qianfoshan Hospital, Jinan 250014, China Ge Hongxia, Nursing Department, Shandong Provincial Tumor Hospital, Jinan 250117, China Li Yan, School of Nursing, Shandong Traditional Chinese Medicine University, Jinan 250355, China Zhang Jie, School of Nursing, Shandong Medical College, Jinan 250002, China Cheng Kelin, Wound Center, Sichuan Academy of Medical Science & Sichuan Provincial People’s Hospital, Chengdu 610072, China 

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Artículo por gentileza de: www.mtc.es

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